La reconstruction mammaire
La poitrine d’une femme est le reflet de sa féminité. Après le traitement chirurgical d’un cancer du sein, celle-ci est profondément touchée. La reconstruction mammaire est un domaine vaste dans lequel le Docteur CHATEL a une grande expertise.
Une consultation est nécessaire pour établir une stratégie adaptée car chaque cas est unique.
Les explications données sur ce document tentent de résumer les grandes étapes et les solutions pouvant être apportées pour reconstruire un sein.
Certains points importants doivent être soulevés pour mieux comprendre en quoi consiste la reconstruction mammaire :
Elle peut être immédiate (le premier temps de reconstruction est réalisé dans le même temps que le geste d’ablation du sein) ou secondaire (le premier temps de reconstruction est réalisé à distance du geste d’ablation du sein).
De manière très simplifiée, elle nécessite plusieurs interventions séparées d’au moins trois mois les unes des autres :
- 1/ Reconstruction du volume mammaire
- 2/ Amélioration esthétique avec si besoin symétrisation de l’autre sein
- 3/ Reconstruction de l’aréole et du mamelon
Elle est facultative et peut être très étalée dans le temps (comptez 9 à 12 mois minimum pour une reconstruction mais cela peut être plus long selon votre souhait).
Si la reconstruction concerne les deux côtés, on privilégiera souvent la même technique (prothèses ou lambeaux).
La reconstruction mammaire immédiate
Lorsqu’une mastectomie vous est proposée, elle n’est pas forcement en relation avec la gravité de votre cancer mais le plus souvent liées au fait qu’une chirurgie par traitement conservateur pourrait déformer votre sein de façon importante
Quatre types de traitements peuvent être utilisés dans le cancer du sein seuls ou en association, il s’agit de la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie.
C’est la probabilité d’effectuer des traitements complémentaires, la taille de votre lésion et la taille de votre sein qui détermineront si une reconstruction immédiate peut vous être proposée.
En effet, il ne faut pas qu’une complication due à la reconstruction (même si cela reste rare) puisse retarder les traitements du cancer qui restent la priorité.
La reconstruction immédiate donne de très bons résultats car la peau de votre sein est conservée et dans certaines situations l’aréole et le mamelon peuvent également être conservés. De plus elle vous permet de ne pas vivre avec l’absence de sein en attendant votre reconstruction. Toutes les techniques sont possibles et sont à adapter au cas par cas en fonction de votre souhait, de votre morphologie et des traitements ultérieurs
La reconstruction mammaire secondaire
Elle a lieu lorsqu’une reconstruction immédiate n’a pu vous être proposée et qu’une mastectomie simple a été réalisée.
Elle peut être proposée à distance des traitements :
- 6 mois après la fin de la chimiothérapie
- 12 mois après la fin de la radiothérapie
La raison est que ces traitements abiment fortement les tissus notamment la peau et ce très longtemps après leur administration.
Les techniques de reconstruction sont en théorie toutes possibles mais cela devra être adapté en fonction de votre morphologie et des traitements antérieurs.
Les trois temps chirurgicaux
Reconstruction du volume mammaire
Cette intervention est en général la plus lourde et nécessite une hospitalisation de 2 à 6 jours selon la méthode choisie.
On distingue la reconstruction dite autologue (on utilise les propres tissus de la patiente) de la reconstruction prothétique (prothèse ou expandeur). On peut également combiner les deux méthodes.
La reconstruction prothétique
Fait appel soit à une prothèse soit à un expandeur.
La prothèse est un matériau constituée d’une enveloppe de silicone et remplie de gel de silicone. Ce sont les mêmes que celles utilisées en chirurgie esthétique. Elles ont une forme ronde et peuvent être placées en arrière ou en avant de votre muscle pectoral. C’est une intervention courte qui donnera un beau résultat avec des suites moins lourdes. Elle est adaptée à une poitrine de volume faible à modérée
Les inconvénients sont la nécessité de changer l’implant (en moyenne tous les dix ans) toute sa vie et que le sein reconstruit aura un aspect souvent moins naturel que le sein controlatéral.
L’expandeur est comme un ballon qui a la forme d’une prothèse constituée d’une enveloppe de silicone dans laquelle on injecte du sérum physiologique.
L’expandeur est utilisé lorsqu’on veut augmenter le volume mammaire final ou lorsque l’on est incertain des traitements complémentaires que la patiente recevra. On attend que la cicatrisation soit complète (environ un mois) avant de commencer à gonfler, cela se fait en consultation à l’aide d’une aiguille passant à travers la peau c’est totalement indolore. Le gonflage se fait une à deux fois par semaine pendant une durée variable (quelques semaines en général).
L’expandeur est donc généralement utilisé en reconstruction immédiate ou en reconstruction secondaire lorsque la quantité de peau est insuffisante pour reconstruire votre sein.
La reconstruction autologue
On distingue de nombreux types de reconstructions autologues :
- la graisse ou le lipofilling
- le lambeau de grand dorsal
- les lambeaux libres avec parmi eux le DIEP
Ces reconstructions sont de manières générales plus lourdes en termes de récupération pour le patient mais ont l’avantage de nécessiter peu de retouche une fois la reconstruction achevée
- Le lipofilling
Consiste à prélever la graisse d’autres parties du corps à la manière d’une lipoaspiration (abdomen, flancs, culotte de cheval, face interne de cuisses/genoux) et à la transférer au niveau du sein à l’aide de petites canules. Elle est rarement une méthode utilisée seule sauf cas particulier lorsque le sein est de faible volume avec une réserve graisseuse relativement importante.
C’est surtout la méthode de choix pour corriger les petites imperfections des autres modes de reconstruction
- Le lambeau de grand dorsal
Consiste à prélever le muscle grand dorsal avec une partie de peau située dans le dos (la cicatrice est horizontale et placée dans le soutien-gorge). Le muscle grand dorsal sert essentiellement à l’escalade et au béquillage, il n’est donc pas indispensable dans la vie courante.
L’intervention est intermédiaire en termes de durée opératoire et récupération pour le patient entre la prothèse et les lambeaux libres. Le résultat sera plus naturel qu’un sein reconstruit par prothèse mais l’inconvénient de cette technique est le prélèvement d’un muscle qui peut ne pas convenir à une patiente jeune et sportive.
- Les lambeaux libres
Pour ces techniques, la peau, la graisse et dans certains cas du muscle situé à distance du sein sont prélevés avec leurs vaisseaux qui seront rebranchés à l’aide d’un microscope à des vaisseaux situés au niveau du sein.
Cette méthode donne les résultats les plus naturels et les plus durables dans le temps.
Il s’agit de la technique chirurgicale la plus longue (4 à 8 heures de chirurgie) et son risque d’échec est de 3 à 8%.
Les différents lambeaux libres sont les suivants :
- Le DIEP : c’est le plus connu. Il s’agit de prélever la peau du ventre comprise entre le nombril et le pubis. La cicatrice est autour du nombril et horizontale, dissimulée dans le sous-vêtement (la même que celle d’une plastie abdominale).
- Le gracilis : utilise la peau située en haut de la face interne de cuisse et le muscle gracile (muscle accessoire dont le prélèvement n’entraine pas de gêne fonctionnelle majeure). La cicatrice est horizontale située à la partie haute et interne de la cuisse.
- Le PAP : utilise la peau de la partie haute et postérieure de la cuisse. La cicatrice est horizontale sous le sillon de la fesse.
- Le SGAP : utilise la peau de la fesse. La cicatrice est située au milieu de la fesse.
Symétrisation de l’autre sein
Dans la grande majorité des cas, le sein controlatéral devra être retouché si on souhaite obtenir une poitrine symétrique (volume trop important ou trop faible, sein tombant…)
On peut donc intervenir trois mois après la première intervention pour corriger ces asymétries :
- Implant mammaire (cicatrice dans le sillon sous mammaire ou sous l’aréole)
- Réduction ou lifting du sein (au prix de cicatrices autour de l’aréole et du mamelon, verticale en dessous et horizontale dans le sillon sous mammaire)
Il s’agit d’un temps opératoire plus léger pour le patient, souvent réalisé en ambulatoire. On peut y associer des retouches (cicatrices ou autre).
Reconstruction de l’aréole et du mamelon
Là aussi de nombreuses techniques existent :
- Pour l’aréole : greffe de peau prélevée en général dans le pli inguinal ou/et tatouage.
- Pour le mamelon : tatouage (si mamelon controlatéral sans relief), utilisation de la peau du sein reconstruit replié sur lui-même ou encore greffe (moitié du mamelon de l’autre sein, lobule d’oreille, petite lèvre…).
Il s’agit du temps opératoire le plus léger pour le patient, souvent réalisé en ambulatoire et sous anesthésie locale.
Liens utiles
- Fiche d’information de la société savante de chirurgie plastique (SOFCPRE) :
http://www.plasticiens.fr/interventions/Fiches/507.pdf
http://www.plasticiens.fr/interventions/Fiches/509.pdf
http://www.plasticiens.fr/interventions/Fiches/511.pdf
http://www.plasticiens.fr/interventions/Fiches/512.pdf
http://www.plasticiens.fr/interventions/Fiches/513.pdf
- Code CCAM sur ameli.fr :
https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-abregee.php?code=QEMA006
https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-abregee.php?code=QEMA008
https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-abregee.php?code=QEMA009
https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-abregee.php?code=QEMA010
https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-abregee.php?code=QEMA020
Le Docteur Harold Chatel
Chirurgien esthétique et plasticien spécialiste de la chirurgie de reconstruction mammaire, pratique également des interventions de chirurgie de la silhouettte, de chirurgie du visage et de chirurgie du sein, exerçant à Paris 16ème.
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Chirurgie pour ablation de lésion de la peau
Chirurgie réparatrice après cancer de la peau
