Les critères de prise en charge de l’abdominoplastie par la Sécurité Sociale
Le critère principal : le tablier abdominal
La définition du critère principal de prise en charge de l’abdominoplastie reste imprécise, puisqu’il n’y a pas d’autre mention qu’un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis. La décision est donc laissée à l’appréciation du médecin-conseil, qui examinera directement le patient ou étudiera son dossier.
En cas de convocation, certains patients rapportent que le médecin-conseil réalise le test de la feuille de papier : il s’agit de vérifier si une feuille de papier tient en place entre le tablier abdominal et le pubis.
La dégradation majeure de la paroi abdominale
Le tablier abdominal n’est pas un critère suffisant à lui seul. Il doit s’accompagner d’une dégradation importante de la paroi abdominale dans les situations suivantes :
- Suite à une perte de poids massive, par exemple après une chirurgie bariatrique comme un bypass ou une sleeve.
- En post-gravidique, c’est-à-dire après une ou plusieurs grossesses.
- Après une chirurgie, ayant laissé des séquelles au niveau de l’abdomen.
Les conditions médicales à respecter pour accéder à la prise en charge
La stabilisation de l’IMC et l’absence d’obésité
Même si ce n’est pas un critère explicitement mentionné par la Sécurité Sociale pour la prise en charge de l’abdominoplastie, un IMC trop élevé augmente les risques de complications, que ce soit en post-opératoire ou en per-opératoire. Un IMC supérieur à 30 peut ainsi entraîner un refus de prise en charge.
Il est également essentiel que le poids soit stabilisé avant d’envisager cette chirurgie. Comme pour toute chirurgie de la silhouette, le résultat est directement conditionné par la stabilité du poids après l’intervention.
Les autres contre-indications médicales
Même si elles ne sont pas systématiquement mentionnées, certaines comorbidités importantes peuvent constituer une contre-indication et entraîner un refus de prise en charge. Cela inclut par exemple un diabète déséquilibré ou des pathologies cardiovasculaires sévères.
Ces critères s’expliquent par l’évaluation constante de la balance bénéfice-risque pour assurer la sécurité du patient dans le cadre d’une intervention de chirurgie réparatrice.
La procédure de demande et les formalités financières
La procédure d’entente préalable avec le médecin-conseil
La première étape consiste à consulter un chirurgien plasticien. Si le patient ou la patiente répond aux critères, une demande d’entente préalable sera remplie par le chirurgien et transmise à la caisse primaire d’Assurance Maladie.
Le médecin-conseil examinera alors la demande et pourra :
- Accepter la prise en charge.
- Refuser la demande, avec possibilité de recours.
Les modalités financières selon le secteur d’intervention
En secteur 1 (hôpital public ou médecins conventionnés secteur 1), il ne restera à la charge du patient que le ticket modérateur, généralement remboursé par sa mutuelle. En secteur privé, il faudra prévoir des dépassements d’honoraires en chirurgie et en anesthésie. Ces frais peuvent être partiellement remboursés par la mutuelle. Le patient devra demander un devis détaillé au chirurgien qui pourra être transmis à la mutuelle pour connaître la somme exacte restant à charge après remboursement.